豊島区 側湾症 脊柱側湾症 そくわん

側湾症改善大塚式RHPI療法
大塚整体治療院 大塚式背骨鍛錬道場
東京都豊島区東池袋3-1-4 メゾンサンシャイン1032
お問合せ:TEL.03-3989-6814 FAX.昼03-3989-6814 夜03-3964-6081
診療時間:月・火・水・金 10時30分〜/土・日・祝日 9時〜 定休日:木曜
治療時、この問診控えをご持参ください。
問 診 票 初診 平成  年  月  日
側弯症改善大塚式RHPI療法

【フリガナ】

【氏名】


【生年月日】 大 ・ 昭 ・ 平   年   月   日 【年 齢】   歳  【性 別】 男 ・ 女
【連 絡 先】 電話 携帯
【住  所】〒    − 【部活又はスポーツ】
  1. 側弯症を発見した時の状況について教えて下さい。
    【発見時期】 幼児 ・ 小学 ・ 中学 ・ 高校 ・ 大学 ・ 社会人  【発見時の年齢】   歳
    【発見時の病院名】


    【発見時の側弯度数】

    【レントゲンのポーズは立位でしたか?】 はい ・ いいえ
    【発見時医師の診断と内容】 経過観察 ・ 装具装着 ・ 手術



    【体操指導はありましたか?】 はい ・ いいえ

  2. 現在の状況について教えて下さい。
    【現在】 幼児 ・ 小学   年 ・ 中学   年 ・ 高校   年 ・ 大学   年 ・ 社会人
    【通院中の病院名】


    【現在の側弯度数】

    【レントゲンのポーズは立位でしたか?】 はい ・ いいえ
    【医師の診断と話し】経過観察・装具装着・手術


    【体操指導はありましたか?】 はい ・ いいえ
    【次回の定期検診予定日】平成   年   月頃   回目検診

※当院記入項目  【両足長さ】 左が長い ・ 右が長い  【足首の捻挫】 有 ・ 無